Jelentkezési lap

	Családnév: 	Keresztnév: 	.
	Személyi szám (CNP): 	Orvosi pecsét száma: 	
Levelezési cím:
Irányítószám: 	Város: 	
Utca: 	Szám: 	Ország: 	.
Tel/Fax: 	E-mail: 	.
Munkahely: 	.
	Szakterület: 	⁪ fogorvos	⁪ gyógyszerész	⁪ orvos: 	  szakorvos
Kísérő személy neve: 	
Tudományos dolgozat (csak az első szerző töltse ki)
•	A külföldi szerzők kivételével legalább egy szerző EME tag kell legyen.
•	Bármely dolgozat bemutatásának feltétele, hogy az összefoglalóját február 28-ig elektronikus úton, a www.orvtudert.ro honlapon keresztül beküldjék.
Cím: 	

Szerzők: 	

A bemutatás módja: 		⁪ előadás 		⁪ poszter 
A rendezők minden teremben biztosítják a számítógépes vetítést. 
Az ülésszak tudományos bizottsága fenntartja a dolgozatok szekciónkénti besorolásának jogát.
Továbbképzőn való részvétel: 
	⁪ orvos	⁪ fogorvos	⁪ gyógyszerész 
Részvételi díj (ha 2011. február 28 után szándékszik fizetni, kérjük itt jelezze)  ⁪ 
	A befizetett összegből:
	Részvételi díj: 	
	Kísérő személy részvételi díja: 	
	Összesen: 	.
Jelentkezés típusa: 	⁪ EME tag 		⁪ EME tag: nyugdíjas 		⁪ nem EME tag
			⁪ EME tag: rezidens- orvos, gyógyszerész 		⁪ EME tag: diák
A jelentkezési lappal együtt kérjük a befizetést igazoló elismervény másolatát beküldeni. Az eredeti példányt szíveskedjék megőrizni, ennek felmutatása szükséges a regisztrációnál.
Jelentkezési határidő: 2011. február 28.
Kérjük, ezt a lapot mindenképpen töltse ki és küldje be (ha csak pénzt utal át, rendkívüli módon megnehezíti a szervezők munkáját). Ne feledje csatolni a befizetési csekk másolatát. 
	Dátum 		Aláírás